園児の置き去り事件を安全管理の教訓とする

１：園児の置き去り事件を安全管理の教訓とする

９月５日に静岡県の幼稚園で通園バスの中に園児が置き去りになり、死亡するとの痛ましい事件が発生しました。タイでも８月にチョンブリで通園バスに２歳児が置き去りになり死亡する事件が発生したばかりなので、知人のタイ人から「日本の管理は優れていると思っていたのですが、同様の事件が発生して驚きました」と言われました。この園児の置き去り事件は昨年福岡県でも発生しており、その際に内閣府・文部科学省・厚生労働省の連名で、「園児の出欠状況に関して、保護者への速やかな確認及び職員間における情報共有を徹底する」「子どもの人数確認について、ダブルチェック体制をとり徹底する」そして、「子どもの乗車時及び降車時に座席や人数の確認を実施し、その内容を職員間で共有する」との留意事項が出されたのですが、残念ながら再発してしまいました。私たち管理者は従業員の安全管理に責任がありますから、今回の問題を題材に教訓を考えて行きたいと思います。

１）チェックの形骸化を防止する

通園バスには７０代の派遣職員と運転手が同乗していました。「子どもの人数確認について、ダブルチェック体制を徹底する」との留意事項を守っていたとすると、派遣職員と運転手がそれぞれ乗降人数を確認すべきなのですが、当日は派遣職員が乗車時だけ紙ベースの確認を行い、降車時は小さい子を降ろして、他の子は自分で下りるように声を掛けて園の中に入ってしまうなどチェックが形骸化していたのです。これは私たちの日常でも良くある話です。

問題発生当初はチェックシートによる再発防止を徹底するように指示して、現場でもそれを守るのですが、日が経つに連れて「いつも問題ないのだから、今日ぐらいチェックしなくても良いだろう」と考えて、チェックを怠ることが常態化してしまうのです。これを防止するには「本当にチェックを行っているかを現場で抜き打ち検査を行ったり、園児へのヒアリングで確認する」「チェックシートの項目を定期的に変えて変化を与える」など、チェックシートの内容を守らせるシステムを構築することが必要です。チェックシートは形骸化しますから、必ずそれを守らせるシステムをセットにしておくことが必要なのです。

２）非定常作業のルールを共有化する

事件発生当日は運転手が欠勤したため、急遽７０代の園長が運転を行いました。園長は会見で「派遣職員がチェックするものだと思っていました」とチェックしなかったことを認めています。また通常は園児の降車後、運転手が社内の清掃と消毒など実質的な確認を行っていますが、園長はこれも行っていませんでした。派遣社員の立場では園長にものを言えなかったのでしょうが、予め運転者が欠勤した場合の非定常作業のルールを明確にして共有化しておけば、園長の行動も変わっていたかも知れません。共有化することで上の立場である園長にも指摘しやすくなるはずです。

３）改善やポカよけを立案して実施する

人間である以上、エラーは必ず発生します。ですから人の命に関わる管理に付いては、人に頼らない改善やポカよけなどを立案して実施することが必要です。例えば乗車時に園児の帽子を受け取り、降車時に返すようにすれば帽子が余っていれば直ぐに気が付きます。またアメリカのスクールバスでは学校に着いてキーをイグニッションから抜くとアラームが鳴ります。この解除ボタンはバスの最後部にあるため、運転手は移動しながら確認できます。

その他にも「窓はスクリーンを付けず、人がいる箇所に駐車して置き去りになっても窓から様子が分かるようにする」「降車時は一定の時間、ドアを開けておく」など直ぐにできる改善があると思います。タイでは事件後、園児に置き去りにされた時に自分で運転席まで行きクラクション鳴らす訓練を行っており、日本でもこの訓練が実施されました。さらにタイではバスで取り残された園児が父親との会話を思い出し、クラクションを鳴らして助けを呼ぶという絵本も販売されています。このように園児に非常訓練をさせたり、啓蒙活動を行う対策も重要だと思います。

今回の痛ましい事件を教訓に自社の安全管理を見直すきっかけになればと思います。「安全情報の共有化の徹底、ダブルチェックの徹底」などの指示が形骸化していないか、非定常作業のルールが明確で共有化されているか、安全管理の改善やポカよけを立案できないか、などを見直してみればいかがでしょうか。