実践！生産革新道場：第342回：ミスの発生時には誘発要因を考えさせて再発防止を行え

１：傷によるクレームが発生した

ある工場で生産性向上の指導を行っていたところ、ラインから外れたところで数人の作業員が作業を行っていました。「あれは一体何をやっているのだ」と管理者に質問したところ「実は客先から製品に傷があるとのクレームが来たのです。そのため在庫品の修正作業を行っているのです」と言い出しました。私は「この製品は全数目視検査を行っているはずだ。検査で発見できなかったのか」と質問したところ「先程クレームが来たばかりなので、詳細を確認していません」とのことでした。私は対象ロットの目視検査のデータを確認したところ、おかしな記述がありました。「クレーム対象ロットに何か書いてあるぞ。読んでみなさい」「不良発生のために５箱、と書いてあります」「５箱とはどのような意味か。不良品を５箱保管したという意味か」「多分、そうだと思います」「これを書いた人に確認しなさい」「夜勤者ですから、今は不在です」「それではこの５箱は今どこにあるのだ。検査の担当者に確認しなさい」

すぐに検査の班長がやって来たので、事情を聴くと「夜勤で傷の全数不良が発生しましたが、QAが不在で判断できなかったため、検査を中止して５箱分の不良を一時保管したのです」と説明しました。私は「その５箱は今どこにあるのだ」と聞いたところ「QAに傷の不良を判断して貰ったところ、合格と言われたので今朝出荷しました。しかし午後になって客先からクレームが来たのです」とQA の判断に問題があったと言い出したのです。しかし班長の様子を見ると何か隠していそうな雰囲気だったので、 QAを呼び出して詳細を確認することにしました。

２：班長のミスで不良品を出荷した

QA の担当者を呼び出して班長と一緒に詳細を聞き出したところ、次ぎの事柄が判明しました。

判明した事柄

１：今回のクレームは製品の表にある傷だが、夜勤の検査員はこの傷を発見していた。夜勤は QA が不在のため、合否判断が出来ず検査を中止して５箱分を保管した。

２：班長が出社したところ、作業員から「全数傷の不良が発生した。QAに合否判断をして欲しい」との報告を受けた。班長は以前、製品の裏に傷が発生してクレームとなったことから、今回も製品の裏に傷が発生したと勘違いしてしまった。

３：班長はQAに製品の裏にある傷を見せて、合否判断を依頼した。QAは「この程度なら問題なし」と合格と判断したため、班長は作業員に５箱の出荷を指示した。

３：ミスの誘発要因を考えさせろ

管理者は「これは班長のミスです。すぐに注意します」と言い出しました。私は「どのように注意するつもりだ」と質問すると「今後はミスをしないように、良く確認しろと注意します」と答えました。「何をどのように確認するのだ」と突っ込むと、管理者は黙ってしまったのです。私は「単に注意しろ、確認しろと言うのは、相手は何をすれば良いのか分からない。再発を防止するのであれば、今後、何をすべきか具体的な行動を示す必用がある」と指摘しました。そして「再発防止のためには原因究明が必要だ。確かに班長のミスであるが、そのミスを誘発した要因を解決しないと再発するぞ。今すぐミスが発生した要因を協議して書き出しなさい」と指示したのです。すると次のような要因が上がってきました。

ミスを誘発した要因

１：不良のデータに傷の詳細を記入していなかった。

２：製品箱にも傷の詳細を表示していなかった。

３：作業員は班長に「傷の不良です」などと詳細を報告していなかった。

４：班長も作業員に傷の詳細を確認していなかった。

５：班長は過去のクレームの体験から傷は裏側に発生していると先入観があり、表側を確認することを怠った。

６：QAも裏側の傷だけを確認して、製品の全体を確認していなかった。

ミスを誘発した要因がまとまったので、私は「これらのミスを誘発した要因の対策を考えなさい」と指示したのです。管理者たちは協議を行い「データには傷不良の位置を記入する」「班長は不良の確認時には必ず作業員に現物を見せて確認する」などの、具体的な行動がまとまったのです。このように先入観による判断ミスを防ぐには「注意する、確認する」などの抽象的な言葉ではなく、具体的な行動をまとめて指示することが大切なのです。